2月9日の日記

2006年2月9日
去年(?)、BPの製油所が大火災を起こして死亡者と負傷者を大量に
出した。ネットで事故解析ビデオを見つけたので見てみたら
不十分な安全設計に人為ミスが重なった事故だった事がわかった。

ちゃんと操作すれば機能するのだから、設計ミスでは
ないんだよね。

巧いオペレーターが操作していれば、事故は起きなかったと思う。
でも安全設計をしていれば、爆発回避できていていた可能性は
非常に高い。
(事故の可能性は決してゼロにはならない)

ただし、安全性が高い装置は概して値段も高いため、
セーフガードといえど好きなだけ付けられるものでもない。
従って"最適化"という言葉でもって、コストと安全性の間で折り合いを付けていくわけだが、その基準となるのはオーナー側の
安全標準。 企業倫理だ。

事故解析後に振り返って人為ミスだと責めるのは簡単
で、一番重要かつ難しいのは事故から学ぶことだと思う。

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